Zurzeit gibt es an Hamburgs Krankenhäusern umgerechnet 5150 Vollzeitstellen für Ärzte und 9180 für Pflegekräfte – da es viele Teilzeitstellen gibt, ist die Zahl der Beschäftigten in diesen Bereichen noch deutlich größer.

Immer mehr Patienten: Strategien der Hamburger Krankenhäuser

Dass sie das Problem ignoriert hätten, kann man Hamburgs Krankenhäusern nicht vorwerfen. Schon vor Jahren hat sich etwa das UKE mit der Frage der Bevölkerungszunahme beschäftigt – und einen Masterplan für seinen Campus entwickelt. „Als Grundlage haben wir Szenarien entwickelt, um die benötigten Bedarfe an Betten und Infrastruktur für das UKE hin zum Jahr 2030 zu simulieren“, sagt Professor Burkhard Göke, Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender des UKE. „Wir haben uns gefragt: Woher kommen unsere Patienten? Wie wird sich der Versorgungsbedarf in der Region entwickeln?“

Die Gründe für steigende Patientenzahlen sind vielschichtig. So ist die Zahl der Geburten in Hamburg seit Jahren größer als die der Todesfälle, 2017 lag der Saldo bei rund 3500. Im selben Zeitraum zogen rund 100.000 Menschen nach Hamburg, während nur 82.000 die Stadt verließen. Hamburgs Bevölkerung ist im Bundesländervergleich zwar relativ jung, aber auch hier steigt die Zahl der Senioren stark an – und damit der Bedarf an medizinischer Versorgung. Die Zahl der Hamburger, die älter als 65 sind, wird nach Prognose des Statistischen Landesamts von heute rund 330.000 auf fast 390.000 im Jahr 2030 steigen. Ein weiterer wichtiger Faktor ist das Umland, denn fast jeder dritte Krankenhauspatient wohnt nicht in Hamburg.

Trotz der Herausforderungen sind alle Beteiligten zuversichtlich, weiter steigende Patientenzahlen bewältigen zu können. „Die Hamburger Krankenhäuser versorgen heute etwa 520.000 Fälle pro Jahr stationär, 2012 waren dies noch 470.000 Fälle. Damit waren bislang keine Versorgungsengpässe verbunden“, sagt Claudia Brase, Geschäftsführerin der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft (HKG), der Interessenvertretung aller Kliniken.

Mehr Geburten und mehr Patienten aus dem Umland

Mit einem Zukunftsplan bereitet das UKE sich auf die kommenden Herausforderungen vor. Mehr Kapazitäten, mehr Betten und neue Möglichkeiten für hochwertige stationäre Angebote sollen auf dem Campus in Eppendorf entstehen. „Mit diesem Plan wollen wir dauerhaft eine her­ausragende medizinische Versorgung in Hamburg sicherstellen.“

Auch die Asklepios Kliniken haben dabei laut Sprecher Mathias Eberenz beide Entwicklungen im Blick: sowohl die steigende Geburtenzahl in Hamburg – als auch das Altern der Bevölkerung, etwa durch das standortübergreifende, altersmedizinische Zentrum Ancoris, das 2018 eröffnet wurde. „Aber auch der anhaltende Trend, immer mehr Fälle ambulant behandeln zu können, ist eine Entwicklung, die wir in unsere Planung einfließen lassen“, sagt Eberenz. Was genauso für die steigende Zahl von Nicht-Hamburgern in den Kliniken zutrifft. „Schon heute kommen rund 30 Prozent unserer Patienten nicht aus Hamburg, sondern aus angrenzenden Gebieten“, so Eberenz.

Im Albertinen-Krankenhaus, der größten der freigemeinnützigen Kliniken in Hamburg, kamen 2018 erstmals deutlich über 3000 Kinder zur Welt – im Vergleich zu knapp 2000 im Jahr 2017. „Eine Herausforderung“, sagt Sprecher Fabian Peterson. Der man mit der Eröffnung mehrerer neuer Kreißsäle in den vergangenen Jahren begegnete. Doch die Geburten sind das eine Thema. Das andere, auch hier, die alternde Bevölkerung. „Wir bereiten uns darauf vor, der bis 2050 erwarteten Verdopplung von Schlaganfall- und Parkinsonpatienten mit innovativen Versorgungskonzepten zu begegnen, und setzen auf den Ausbau der Vernetzung stationärer und ambulanter Versorgungsangebote gerade für chronisch Kranke“, erklärt Peterson. „Im Bereich der psychiatrischen Versorgung sehen wir einen steigenden Bedarf durch Depressionen, Erschöpfungssyndrome und psychische Begleiterkrankungen. Die Notfallversorgung wird auch für die Zukunft herausfordernd bleiben.“ Her­ausfordernd. Das sind viele Bereiche – vor allem aber Fachkräftemangel, Digitalisierung, Alterung der Bevölkerung und bessere Koordination von stationären und ambulanten Angeboten.

Fachkräftemangel:

Dass hier ein großes Problem liegt, da sind sich alle einig. „Unsere Krankenhäuser würden mehr Personal einstellen wollen, sofern es auf dem Arbeitsmarkt verfügbar wäre. Dies betrifft insbesondere die Intensivpflege, Kinderintensivpflege, aber auch Hebammen“, sagt Claudia Brase von der Krankenhausgesellschaft (HKG). 2247 offene Stellen im Gesundheits- und Sozialwesen gab es im Juli 2018 in Hamburg laut Arbeitsagentur.

Zentraler Faktor gegen den Personalmangel sei laut HKG jedoch, dass das politische Versprechen, Personalkosten und Tarifentwicklung der Pflegekräfte zukünftig voll zu finanzieren, eingelöst werde. „Der heutige Personalmangel hat seine Ursache in der jahrelangen Unterfinanzierung der Krankenhäuser.“ Da widersprechen die Krankenkassen vehement. „Es ist bedauerlich, dass die Krankenhausträger in den vergangenen Jahren massiv Pflegepersonal abgebaut und zu wenig ausgebildet haben. Die Pflege war gleichsam die ,Sparbüchse‘ der Krankenhäuser. Dies ging zulasten der Patienten und der Beschäftigten“, sagt Stefanie Kreiss vom Verband der Ersatzkassen (vdek).

Das Problem soll künftig koordiniert angegangen werden. „Allianz für Pflege“ heißt die Initiative der Gesundheitsbehörde. Ende April ist im Rathaus ein Papier unterzeichnet worden, mit dem sich Krankenhäuser, Pflegeheime und -dienste auf Ziele und Mindeststandards verständigen. „Sie sind eingeladen, sich an einer Imagekampagne zu beteiligen und sich auf bestimmte Standards als guter Arbeitgeber hinsichtlich Bezahlung, Arbeitsbedingungen, Aus-, Fort- und Weiterbildung, Aufstiegschancen und Unterbringung zu verpflichten“, heißt es von der Behörde. Das Image zu verbessern dürfte zu einer Mammutaufgabe werden. Miese Bezahlung, schlechte Arbeitszeiten, hoher Stressfaktor, wenig Wertschätzung – so denken viele über Pflegeberufe. Und lange haben viele Krankenhäuser im Pflegebereich gekürzt.

Das gehört zwar der Vergangenheit an – auch weil neue Gesetze es verbieten – aber ein schlechtes Image in ein gutes zu verwandeln braucht große Anstrengungen und viel Zeit. „Allen ist klar, dass der Beruf attraktiver werden muss“, sagt etwa Peterson vom Albertinen, das sich an der Allianz beteiligt. „Im Fachkräftemangel sehen wir den entscheidenden limitierenden Faktor für die bestmögliche Versorgung steigender Patientenzahlen.“ Nur für die Ausbildung zu werben, das werde aber nicht reichen. Und da kommt neben besserer Bezahlung und Aufstiegschancen auch der Wohnungsbau ins Spiel. „Wir klären gemeinsam mit der Stadt, wo und wie wir uns am Bau von Wohnungen für unsere Mitarbeiter beteiligen können“, sagt Peterson. Das sieht die Krankenhausgesellschaft schon anders – und den Staat in der Pflicht. „Die Stadt Hamburg kann mit günstigem Wohnraum helfen“, heißt es dort lapidar. Fakt ist, dass fast alle Krankenhäuser früher „Schwesternheime“ auf ihren Grundstücken hatten. Sie wurden fast alle aufgegeben und die Grundstücke zu Geld gemacht.

Digitalisierung:

Die HKG fordert eine „flächendeckende Digitalisierungsoffensive“ – und hofft dabei vor allem auf Arbeitsentlastung für Ärzte und Pfleger. Dass viele Häuser in diesem Bereich noch große Mängel aufweisen, räumt die HKG ein – und erklärt es mit der „Unterfinanzierung“. Nur am Geld kann es allerdings kaum liegen. Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks verweist auf einen digitalen Strukturfonds, für den die Stadt und die Kassen jährlich 25 Millionen Euro zur Verfügung stellen. „Um die Mittel für den Ausbau der Digitalisierung entsprechend weiterzugeben, muss seitens der Krankenhäuser ein entsprechender Antrag gestellt werden. Bislang hat uns ein solcher jedoch noch von keinem Hamburger Krankenhaus erreicht“, sagt die Senatorin.

Eines der Hauptprobleme der Digitalisierung ist, dass Krankenhäuser, Kassen und niedergelassene Ärzte auf völlig unterschiedlichen System arbeiten. Deswegen ist der reibungslose und sichere Austausch von Daten („digitale Patientenakte“) bisher nicht möglich. „Für eine einheitliche Digitalisierungsstrategie ist es sinnvoll, dass sich auch die Krankenhäuser untereinander über ihre verwendeten IT-Systeme abstimmen“, sagt daher Prüfer-Storcks.

Dennoch gab es große Fortschritte in der Digitalisierung, wenn auch noch mangelhaft koordiniert. Als Vorreiter in Hamburg fungierte das UKE, das bereits 2011 digitale Patientenakten einführte. Handschriftliche Verordnungen gibt es seitdem nicht mehr. An mobilen Terminals können Name des Patienten, Krankengeschichte sowie Medikamentenverordnung abgerufen werden. Die Medikamente werden in der hauseigenen Apotheke computergesteuert dosiert. „Die Mensch-Maschinen-gestützte Medikamentengabe hat die Fehlerrate quasi auf null gebracht“, verkündet man stolz. Die digitale Kommunikation zwischen verschiedenen Krankenhäusern und mit den niedergelassenen Ärzten funktioniert dagegen noch nicht reibungslos – dazu bedürfte es kompatibler IT-Systeme und wirklich sicherer Verschlüsselungstechnik – schließlich dürfen hochsensible Patientendaten nicht einfach per Mail verschickt werden.

Neue medizinische Schwerpunkte

In der Krankenhausplanung versucht die Behörde, bereits vorhandene Entwicklungen nicht einfach fortzuschreiben. „Die Entwicklung in den einzelnen Fachbereichen ist von der Bevölkerungsentwicklung der in den jeweiligen Fachgebieten führenden Altersgruppen abhängig, aber auch von Entwicklungen in der medizinischen Behandlung“, heißt es dort. Es sei davon auszugehen, dass Fachgebiete mit bereits heute hohen Fallzahlen weiter expandierten. „So sind beispielsweise in der Geriatrie Zuwächse zu erwarten. Dem gegenüber stehen Fachgebiete wie die Strahlenheilkunde, die Nuklearmedizin, aber auch die Gynäkologie (ohne die Geburtshilfe), die nach heutiger Einschätzung mittelfristig weiter rückläufige stationäre Fallzahlen verzeichnen werden. Vieles wird hier ambulant behandelt.“

Klar scheint, dass die Altersmedizin ein Zukunftsfeld ist. Von rund 500.000 Fällen, die jährlich stationär in den Hamburger Krankenhäusern behandelt werden, sind mehr als 40 Prozent schon heute 65 Jahre oder älter. Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks: „Mit aktuell über 1135 vollstationären Planbetten sowie 210 teilstationären Behandlungsplätzen allein in der Geriatrie ist Hamburg sehr gut auf eine alternde Bevölkerung eingestellt. Aufgrund der stetig steigenden Inanspruchnahme hat die Gesundheitsbehörde die Zahl der Planbetten um weitere 85 erhöht.“ Sie verweist auf die vorhandenen zwölf geriatrischen Abteilungen und zehn Zentren für Altersmedizin.

Bürokratieabbau:

Für die Hamburger Krankenhausgesellschaft ist der Bürokratieabbau einer der Schlüssel für die Versorgungssicherheit der Zukunft. Sie sieht die Krankenkassen in der Rolle des Schuldigen. „Die Krankenkassen überziehen die Krankenhäuser mit einer beispiellosen Menge von Abrechnungsprüfungen – derzeit wird fast jeder vierte Fall durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) geprüft“, sagt Geschäftsführerin Claudia Brase. Nach einer aktuellen Erhebung der HKG stieg die Quote der Einzelfallprüfungen des MDK im ersten Halbjahr 2018 auf mehr als 22 Prozent. „Das ist ein nicht mehr akzeptables Ausmaß, das gewaltige Ressourcen bindet.“

Das sehen die Kassen naturgemäß ganz anders. „Die Krankenkassen müssen mit dem Geld ihrer Versicherten und der Arbeitgeber sorgfältig umgehen und dürfen es nicht verschwenden“, betont Sprecherin Stefanie Kreiss vom vdek. Man sei gesetzlich verpflichtet, Krankenhausabrechnungen zu prüfen und Geld zurückzufordern, falls erbrachte Leistungen falsch abgerechnet wurden. „Bundesweit gesehen ist jede zweite Abrechnung nicht korrekt“, so Kreiss weiter. Sie meint, dass es zu vielen unnötigen und teuren Operationen komme, nur weil es ein großes Angebot gebe. Als Beispiel nennt sie eine bestimmte Herzklappen-OP, sogenannte endovaskuläre Operationen. In Relation zu den Einwohnern sei die Zahl in Hamburg mehr als doppelt so hoch wie in Berlin und im Bundesschnitt. „Es besteht die Gefahr, in den Ballungsgebieten wie Hamburg fehlversorgt und in den ländlichen Gebieten unterversorgt zu werden. Wenn die lukra­tiven Patienten im Mittelpunkt der Versorgung stehen und nicht diejenigen, die die Versorgung am nötigsten haben, gibt es ein Problem.“

Die Behörde setzt beim Bürokratieabbau auf digitale Techniken. „Durch eine digitale Patientenakte soll keine unnötige Zeit mehr für Dokumentationen oder die Suche nach Informationen aufgewendet werden“, heißt es.

Länderübergreifende Planung:

Da fast jeder dritte Patient in Hamburgs Krankenhäusern aus dem Umland kommt, stellt sich die Frage, ob die Erstellung eines Krankenhausplans nur für Hamburg noch Sinn ergibt. Berlin und Brandenburg wollen 2020 einen gemeinsamen Plan beschließen. Das ist in Hamburg nicht geplant. „Selbstverständlich gibt es eine Zusammenarbeit mit anderen Ländern. Die beteiligten Ministerien, insbesondere in Hamburg und Schleswig-Holstein, tauschen sich regelmäßig über Schwerpunkte und Zielsetzungen der Krankenhausplanung aus“, so die Gesundheitsbehörde. Warum kein gemeinsamer Plan? „Das ist hier mit mindestens drei beteiligten Ländern deutlich komplizierter als in Berlin und Brandenburg“, sagt Sprecher Dennis Krämer.

Bei den Kosten liegt Hamburg an der Spitze

Von den mehr als 30 Hamburger Krankenhäusern sind 16 in privater Hand, 14 in freigemeinnütziger (Diakonie, Kirche, Stiftungen etc.) und drei in öffentlicher. Das größte Haus ist das UKE mit rund 1740 Betten und 98.000 stationären Patienten pro Jahr. Asklepios (hier ist die Stadt mit 25,1 Prozent beteiligt) betreibt sieben Häuser mit 5700 Betten und rund 216.000 Patienten im Jahr. Die freigemeinnützigen Häuser (z. B. Agaplesion, Albertinen-, Marienkrankenhaus) betreuen in zusammen 3070 Betten etwa 140.000 Patienten pro Jahr.

Hamburg ist mit rund 700 Krankenhausbetten pro 100.000 Einwohner gut versorgt (nur Bremen hat mit 730 noch mehr), bei den Kosten pro Fall liegt Hamburg an der Spitze (5013 Euro im Durchschnitt).

Wie finanzieren sich Krankenhäuser?

Grundsätzlich sind die Krankenkassen für die Finanzierung des laufenden Betriebs zuständig und der Staat für Investitionen. Die Zahlungen der Krankenkassen erfolgen nach einem ungemein komplexen System. Dabei verhandelt jedes Krankenhaus mit den Kassen ein Jahresbudget, das sich an den Fallzahlen und der Art der Fälle orientiert – diese werden in Gruppen eingeteilt (sogenannte DRG). So werden bestimmte OPs (beispielsweise für künstliche Hüftgelenke) immer gleich bezahlt, gleichzeitig wird geregelt, wie viele solcher Operationen insgesamt bezahlt werden. Das System führt zum einen zur Spezialisierung (weil dann die Qualität erhöht und die Kosten gesenkt werden), zum anderen kann es auch zu medizinisch zweifelhaften OPs führen (weil sie für die Krankenhäuser attraktiv sind). Private Krankenkassen zahlen genauso viel wie gesetzliche Kassen. Zusatzeinnahmen gibt es aber beispielsweise für Chefarztbehandlung und Einzelzimmer.

Für Investitionen sind die Bundesländer zuständig, die dazu Krankenhauspläne aufstellen. Es gibt eine Pauschalförderung, die sich an der Zahl der Betten orientiert und für kleinere Baumaßnahmen und medizinische Geräte gedacht ist. In der Einzelfallförderung geht es vor allem um Neubauten und aufwendige Sanierungen. Die Krankenhäuser haben einen Anspruch auf diese Förderung, deren Höhe aber von Land zu Land unterschiedlich ist.