Was muss ich bei der Antragstellung beachten und wie wähle ich die richtige Pflegeeinrichtung oder den richtigen Pflegedienst aus?

Wie beantrage ich eine Pflegestufe?

Grundsätzlich gilt: Die Pflegeversicherung ist für jeden Pflicht. Wer bei einer gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert ist, ist auch dort pflegeversichert – ganz automatisch. Ist man privat krankenversichert, muss man auch eine private Pflegeversicherung abschließen. Wer pflegebedürftig ist und die Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen möchte, der muss dort eine Pflegestufe beantragen. Um dies tun zu können, muss er die sogenannte „Vorversicherungszeit“ erfüllen, d.h. er muss innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre pflegeversichert gewesen sein. Dies kann schriftlich ohne bestimmte Formulare erfolgen. Die Pflegekasse hält ein entsprechendes Antragsformular vor, das ausgefüllt an diese zurückgeschickt werden muss.

Ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wird sich ankündigen und begutachten, wo überall Hilfe nötig ist. Bei Privatversicherten wird der Antrag an den Begutachtungsdienst „Medicproof“ weitergeleitet. „Mit dem Hausbesuch des MDK können Sie etwa zwei bis drei Wochen, nachdem Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, rechnen“, sagt Christiane Grote, vom Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes, der die Arbeit der Medizinischen Dienste bundesweit koordiniert (ww.mds-ev.de). Der MDK kündigt seinen Besuch vorher an, so dass man sich rechtzeitig auf den Termin einstellen kann. Wenn man einen Pflegeantrag im Krankenhaus stellt, erfolgt die Begutachtung in der Regel schneller, meistens innerhalb von ein bis zwei Wochen.

Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit

Den Ablauf eines solchen etwa einstündigen Besuchs erklärt Christiane Grote: „Für die Begutachtung kommt eine Gutachterin oder ein Gutachter des MDK zu dem Antragsteller oder der Antragstellerin nach Hause, auch in ein Alten- oder Pflegeheim.“ Dabei handelt es sich um speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärzte, die sich während des Gesprächs ein umfassendes Bild von der persönlichen Pflegesituation machen wollen. „Da ist es gut, wenn eine vertraute Person, die Auskunft zur pflegerischen Situation geben kann oder die die Pflege selbst durchführt, bei dem Hausbesuch anwesend sein kann“, empfiehlt Christiane Grote. Ob Pflegebedürftigkeit vorliege, prüfen die MDK-Gutachter an Hand gesetzlich festgelegter Kriterien.

Es ist hilfreich, Unterlagen und Dokumente wie Befunde oder Arztberichte vorzuhalten, die einen Pflegebedarf ebenfalls belegen können. Peinlich sein muss nichts, nur eine genaue Schilderung erlaubt später auch die passende Pflege. Dazu gehören auch die verwendeten Medikamente und genutzte Hilfsmittel. Auch macht es Sinn, vorher ein Pflegetagebuch zu führen. „In einem Pflegetagebuch kann aufgeschrieben werden, welche pflegerischen Tätigkeiten zur Unterstützung notwendig sind, wie oft sie pro Tag anfallen und wie lange sie jeweils dauern. Ein solches Pflegetagebuch sollte über mehrere Tage geführt werden. Dann gibt es wichtige Auskünfte über den täglichen Hilfebedarf“, sagt Christiane Grote.

Einstufung und möglicher Widerspruch

Vorlagen für ein solches Pflegetagebuch findet man etwa auf den Internet-Seiten der Krankenkassen, aber etwa auch bei der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen. Die Pflegekasse muss spätestens fünf Wochen nach Erhalt des Antrages das Ergebnis der Einstufung mitteilen. „Diese Frist ist mit dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz eingeführt worden. Entscheidend dafür ist der Eingang des schriftlichen Antrags bei der Pflegekasse“, erklärt Christiane Grote. Es besteht die Möglichkeit, innerhalb eines Monats (ab Erhalt des Bescheids) schriftlich Widerspruch einzulegen (Verbände wie Caritas, Diakonie, AWO können dabei helfen). Dieser Widerspruch muss direkt an die jeweilige Pflegekasse geschickt werden und sollte eine Begründung enthalten, warum die Entscheidung der Kasse nicht geteilt wird. Gesetzlich geregelt ist dieses Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sozialgesetzbuch (§ 18 SGB XI).

Wichtig: Es besteht ein Anspruch auf frühzeitige und umfassende Beratung durch die Pflegeberaterinnen und -berater der Pflegekassen. Insbesondere wenn erstmalig ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt wird, hat die Pflegekasse einen konkreten Beratungstermin anzubieten. Was zu tun ist, wenn Pflegebedürftigkeit eintritt, lässt sich ausführlich auch auf der Seite des Bundesgesundheitsministeriums nachlesen: Informationen erhält man auch über das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit: 030 / 340 60 66-02

Privat Versicherten steht das COMPASS-Pflegeberatungsteam zur Seite, Servicenummer 0800 101 88 00

Wie findet man den passenden Pflegedienst, wie die passende Pflegeeinrichtung?

Wichtig zu wissen: Eine umfassende, kostenlose und unabhängige Beratung bieten die Hamburger Pflegestützpunkte. Im persönlichen Gespräch informieren die Mitarbeiter über alle wichtigen Fragen zum Thema Pflege und unterstützen etwa auch bei Anträgen. Dort weiß man, dass die Kriterien, nach denen man einen der vielen Pflegedienste auswählt, vielfältig sind. Es kann von Bedeutung sein, dass dieser sich auf ein bestimmtes Krankheitsbild spezialisiert hat oder dass die Mitarbeiter eine bestimmte Fremdsprache sprechen, vielleicht ist am Ende aber auch die Nähe zum Sitz des Pflegedienstes ausschlaggebend. Die Pflegekassen sind übrigens verpflichtet, nach der Bewilligung eines Antrages auf Übernahme von ambulanten Pflegekosten eine Preisvergleichsliste und eine Liste der im jeweiligen Wohnbereich zugelassenen Pflegedienste zu übergeben.

„Alle Pflegedienste werden regelmäßig durch den MDK überprüft, die Prüfberichte mit Noten, die sogenannten ,Transparenzberichte', werden im Internet veröffentlicht“, erklärt Thomas Heide, Pflegeberater vom Pflegestützpunkt Hamburg-Mitte. „Die Kunden können sich auch an den Noten und Berichten orientieren.“ Informationen und nützliche Links würden aber auch Internetportale wie www.pflegelotse.de vom Verband der Ersatzkassen (vdek) oder der „AOK-Pflegenavigator“ (www.aok-pflegedienstnavigator.de) bieten.

Bei der Wahl eines Pflegeheimes sei es oft ausschlaggebend, ob die pflegebedürftigen Menschen selbst oder die Angehörigen die Auswahl treffen. „Oft entscheidet der erste Eindruck, zum Beispiel die Atmosphäre, das Mobiliar, die Sauberkeit, oder ob das Haus im Grünen oder eher mitten in der Stadt liegt“, sagt Thomas Heide. „Entscheidend sollte aber unbedingt auch sein, ob und in welchem Umfang soziale Betreuung und Veranstaltungen geboten werden, auch für Menschen, die über weite Teile des Tages im Bett liegen müssen.“ Auch hier hilft zum Beispiel ein Angebot der AOK.

Durchschnittlich betragen die monatlichen Heimkosten in Hamburg wie folgt: 1900 Euro in Stufe 0, 2500 Euro in Stufe I (abzüglich Pflegekasse 1023 Euro), 3060 Euro in Stufe II (abzüglich Pflegekasse 1279 Euro), 3640 Euro in Stufe III (abzüglich Pflegekasse 1550 Euro). Eine sehr nützliche Liste, um das Preis-Leistungs-Verhältnis der verschiedenen Heime bewerten zu können, bekommt man etwa über die Hamburgische Pflegegesellschaft e.V. (www.hpg-ev.de).