Hamburg. Wieso der Roboter im OP-Saal immer wichtiger wird, den Chirurgen aber nicht ersetzt. Woran es bei der Digitalisierung immer noch hakt.

Kaum ein Thema beschäftigt die Deutschen so wie die Gesundheit. Welche Folgen hat die Privatisierung von Kliniken? Wie dramatisch ist der Personalnotstand? Ein Expertengespräch mit Prof. Burkhard Göke, Chef des UKE, und Prof. Mathias Kifmann, spezialisiert auf die Finanzierung von Sozialsystemen.

Hamburger Abendblatt: 1500 Ärztinnen und Ärzte sowie 52 Organisation haben im „Stern“ aufgerufen, die Medizin zu retten. Es sei fahrlässig, Krankenhäuser und damit das Schicksal von Patienten den Gesetzen des freien Marktes zu überlassen. Wie sehen Sie diesen dramatischen Appell?

Prof. Mathias Kifman: Ich kann das nachvollziehen, ich kenne diese Kritik seit Jahren. Dabei geht es vor allem um das Fallpauschalensystem und die pro­blematischen Anreize, die es setzt. Es ist Zeit für eine Reform.

Prof. Burkhard Göke: Dieser Appell spitzt eine Diskussion zu, die auch unseren Alltag begleitet. Im UKE reden wir jeden Tag über das gute Wirtschaften. Aber ich finde die Zuspitzung hilfreich, weil man dadurch eine gesellschaftliche Diskussion in Gang bringt über die Frage, wohin sich unser Gesundheitssystem entwickelt. Wie läuft die Finanzierung? Was können wir uns noch leisten?

Diese Diskussion dreht sich stark um Kliniken in privater Trägerschaft.

Göke: Es gibt einen grundsätzlichen Vorbehalt von meiner Seite, was die Privatisierung des Gesundheitssystems angeht. Ich habe mich bewusst dafür entschieden, an Universitätskliniken zu arbeiten. Nach meiner Wahrnehmung sind diese Kliniken die innovativen Einrichtungen im Land. Wir müssen keine Renditen erwirtschaften. Wir brauchen eine stabile schwarze Null. Daher sind unsere Inhalte andere als zum Beispiel bei Asklepios.

Kifmann: In den letzten Jahrzehnten gab es einen klaren Trend zur Privatisierung. Das Ziel der Gewinnmaximierung ist im Gesundheitswesen problematisch, gerade in Verbindung mit dem Fallpauschalensystem. Wenn man dies optimieren will, um die maximale Rendite rauszuholen, gibt es Anreize, Dinge zu tun, die für die Patienten nicht gut sind. Sowohl eine Unter- als auch eine Überversorgung kann die Folge sein.

Göke: Unsere Rendite ist die Patientenzufriedenheit. Dies ist mein Credo und der Leitgedanke im UKE. Im Vordergrund steht das Wohl der Patientinnen und Patienten. Mich interessieren keine Shareholder, keine Rendite. Das ist mir alles wurscht, mich interessiert nur, dass wir eine gute Medizin machen, dafür stehen wir im Schaufenster.

Gerade im UKE setzen Sie intensiv auf Hightech. Operiert irgendwann ein Roboter statt eines Chirurgen?

Göke: Ich kenne diese Sorge aus Gesprächen mit meinen Eltern. Aber wir werden keine Ärzte durch Maschinen ersetzen. Unsere Roboter machen nichts alleine. Sie sind Assistenten, die bei Operationen von erfahrenen Chirurginnen und Chirurgen bedient werden. Prostata-Operationen etwa werden dank unserer Da-Vinci-Operationssysteme noch präziser, noch schonender.

Aber leidet darunter nicht die Fähigkeit der Ärzte, ohne teure Apparate Diagnosen zu stellen? Der bekannte Orthopäde Dr. Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt, langjähriger Mannschaftsarzt der Nationalmannschaft, sagt, er kann auch feinste Muskelverletzungen mit den Fingerkuppen ertasten.

Göke: Glauben Sie das? Ich nicht. Das erinnert mich an Schamanismus. Die Zeiten, in denen weitreichende Diagnosen nur basierend auf Tastsinn oder Gehör gestellt wurden, sind zum Glück vorbei. Heute verlangt jeder Patient eine moderne Diagnostik, auch notfalls mit Bildgebung mit möglichst hoher Auflösung zur exakten Diagnosestellung. Menschen, die zu uns ins UKE kommen, sind krank. Diese Menschen wollen kein Wellness-Programm, sondern eine möglichst optimale Behandlung.

Was ist in der Zukunft noch denkbar?

Göke: Wir haben schon jetzt Systeme im Einsatz, bei denen der Computer genau beobachtet, was der Chirurg gerade tut. Bei einer Operation kann er etwa einen anderen Zugangsweg vorschlagen, wenn er erkennt, dass ein Blutgefäß zu erwarten ist. Damit hat der Chirurg noch eine weitere Informationsquelle, die ihn begleitet und unterstützt. Wenn man diese Methoden nicht nutzen würde, wäre das dumm. Aber noch mal: Die Technik muss dem Patienten nutzen. Wir setzen diese Roboter nicht ein, weil sie so schön blinken oder mehr Umsatz garantieren.

Hightech macht Medizin auch teurer.

Kifmann: Keine Frage, der medizinische Fortschritt, die neuen technischen Verfahren treiben die Kosten in die Höhe. Der demografische Faktor, also die Tatsache, dass wir alle älter werden, wäre dagegen zu verkraften.

Wie lange könnten wir uns das noch leisten?

Kifmann: Das ist exakt die Frage, über die wir jetzt gesellschaftlich diskutieren müssen. Und die ambulante und stationäre Versorgung sind ja nur zwei Faktoren im Gesundheitswesen. Was ist mit der Pflege? Die Zahl der Pflegebedürftigen wird immer weiter ansteigen. Wie lange kann die heutige Solidargemeinschaft dies noch tragen? Inwieweit müssen wir den Versichertenkreis erweitern? Was können wir der jüngeren Generation zumuten? Darüber müssen wir reden. Der Pfad führt eindeutig zu höheren Ausgaben. Und das werden wir in den kommenden Jahren auch spüren.

Viele Patienten beklagen, dass im Krankenhaus die Kommunikation zu kurz kommt.

Göke: Wir propagieren die Interaktion mit den Patienten, machen uns stark für mehr sprechende Medizin. Wir müssen zuhören, zielführend fragen und erklären, was abläuft. Für Kommunikation und Präzision wird uns die Digitalisierung helfen. Welche Voruntersuchungen gibt es? Welche Erwartungen an uns haben die Kranken? Welche Patientenkarriere haben wir zu betrachten? Damit vermeiden wir auch belastende Doppeluntersuchungen, was nebenbei auch erhebliche Kosten spart.

Dies setzt aber voraus, dass der einweisende Arzt Informationen digital übermittelt.

Kifmann: Da gibt es in Deutschland noch sehr viel zu tun. Die Skandinavier sind viel weiter.

Es gab in Deutschland bereits 2003 die Initiative für eine elektronische Gesundheitskarte. Woran ist das Projekt gescheitert?

Kifmann: Es gab große Widerstände, auch in der Ärzteschaft. Eine Digitalisierung sorgt für Transparenz. Man kann deutlich besser beurteilen, was mit dem Patienten gemacht wurde. Diese Transparenz haben manche Akteure im Gesundheitswesen gefürchtet. Über eine Milliarde hat man verbrannt. Das ist ein Armutszeugnis. Jetzt gibt es ja unter Gesundheitsminister Jens Spahn einen neuen Anlauf.

Ist nicht in Wahrheit die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen das Problem?

Kifmann: Die Selbstverwaltung hat auch ihre Vorteile. Es ist in Deutschland eben nicht so, dass das Gesundheitsministerium einfach etwas anordnen kann. Dies führt aber auch dazu, dass alle Parteien in der Selbstverwaltung mitspielen müssen. Und wer nicht mitspielen will, kann ein Projekt wie die digitale Patientenakte hinauszögern.

Das UKE gilt als führend bei der Digitalisierung. Als erste Uni-Klinik Europas hat das UKE bereits 2011 die digitale Patientenakte für das gesamte Haus eingeführt.

Göke: Stimmt, aber auch wir müssen besser werden. Wir schreiben gerade eine neue digitale Patientenakte aus. Hier geht es nicht mehr darum, möglichst gut zu dokumentieren, was alles bei uns getan wurde. Jetzt wollen wir die Abläufe mit zuweisenden Ärzten und anderen Krankenhäusern optimieren. Wir wollen viel mehr vernetzte Kompetenz.

Es gibt ja Praxen, wo immer noch mit handgeschriebenen Karteikarten gearbeitet wird.

Göke: Ja, in bestimmten Versorgungssituationen kommen wir uns leider vor wie ein Raumschiff, das durch die Steinzeit fliegt. Aber wir beobachten zunehmend eine Aufbruchsstimmung gerade im niedergelassenen Bereich. Viele Ärztinnen und Ärzte bitten uns in Sachen digitale Offensive um Hilfe. Aber hier gibt es ungelöste Probleme mit den Kosten. Die Niedergelassenen dürfen nicht alleingelassen werden.

Wie sehen Sie den Personalnotstand?

Göke: Ich erinnere mich noch gut an eine Diskussion, die ich vor einigen Jahren mit Verantwortlichen im Bereich Pflege geführt habe. Ich habe damals gesagt, dass wir das Personal in der Pflege anständiger bezahlen müssen, um einen Pflegenotstand zu verhindern. Damals ist man noch über mich hergefallen. Ich würde das Ethos der Menschen in der Pflege nicht richtig einschätzen. Für Pflegekräfte sei der Faktor Geld gar nicht entscheidend. Ich finde, wer in der Pflege hart arbeitet, gehört angemessen entlohnt. Ethos zahlt die Miete nicht.

Welche Auswirkungen hat das Personalproblem auf das UKE?

Göke: Wir sind nach wie vor als Arbeitgeber sehr begehrt. Für das neue Kinder-UKE hatten wir mehr Bewerberinnen und Bewerber als Stellen. Mehrere auswärtige Kandidaten haben dann aber leider abgesagt. Das Leben und insbesondere Wohnen hier sei einfach zu teuer.

Kifmann: Das zeigt, dass Entlohnung wichtig ist. Ich verstehe, dass Kliniken und Pflegeheime stöhnen, wenn das Budget stärker belastet wird. Aber bei der guten Arbeitsmarktlage finden Pflegekräfte auch anderswo attraktive Jobs.

Der inzwischen verstorbene CDU-Politiker Philipp Mißfelder hatte 2003 verlangt, dass künstliche Hüftgelenke für sehr alte Menschen nicht mehr auf Kosten der Solidargemeinschaft finanziert werden sollten.

Kifmann: Ich war dabei, als Herr Mißfelder diese höchst kontroverse These bei einer Veranstaltung in Tuttlingen vertreten hat. Von einer Altersgrenze halte ich jedoch gar nichts. Es gibt fitte 90-Jährige, die von einen neuen Hüfte in ihrer Lebensqualität sehr wohl profitieren. Aber es gibt eben auch Fälle, bei denen das Operationsrisiko deutlich höher ist, weil im hohen Alter häufig weitere Erkrankungen vorliegen. Hier muss sehr sorgfältig überlegt werden, sonst nehmen die Patienten bei einer solchen Operation, die für eine Klinik sehr lukrativ sein kann, eher Schaden.

Göke: Wir müssen trennen zwischen Rationalisierung und Rationierung. Ich bin der Meinung, dass man alles anbieten muss, um dann mit dem Patienten zu entscheiden, was man sinnvollerweise macht – und was eben nicht. Und in der Tat wird ein bettlägeriger Patient ganz anders zu betrachten sein als ein rüstiger Senior, der mitten im Leben steht. Aber Altersgrenzen nach dem Muster ab 65 keine Niere mehr, ab 80 kein künstliches Hüftgelenk, halte ich für unethisch. Es darf aber auf der anderen Seite auch nicht passieren, dass eine Klinik sagt, wir brauchen jetzt noch 50 Hüftoperationen, damit unsere Orthopädie wirtschaftlich einen besseren Schnitt erreicht.

Durch die wachsende Zahl der Pflegebedürftigen werden auch die Patienten in den Krankenhäusern älter. Viele Pflegeheimbewohner werden noch in der letzten Lebensphase als Notfall in eine Klinik eingeliefert.

Kifmann: Auch hier geht es um richtige Anreize. Eine Studie, die bei uns am Hamburg Center for Health Economics erstellt wurde, zeigt, dass die Einweisungsrate in Krankenhäuser sinkt, wenn man die Hausärzte, die sich um Patienten in Pflegeheimen kümmern, besser honoriert. Aber wir haben auch ein grundsätzliches Problem in Deutschland. Im internationalen Vergleich werden hier viele Patienten stationär versorgt, deren Einweisung in ein Krankenhaus bei einer entsprechenden ambulanten Versorgung vermeidbar wäre. Deshalb müssen wir an eine bessere Versorgung im ambulanten Bereich ran. Das ist auch im Sinne der Patienten. Wer geht schon gerne ins Krankenhaus?

Göke: Leider gibt es immer noch zu wenige Menschen, die eine präzise Patientenvollmacht verfasst haben. Entsprechend groß ist verständlicherweise die Unsicherheit der Pflegenden im Heim. Es reicht nicht, festzulegen, ich will nicht an Apparate angeschlossen werden.

Was muss noch geschehen?

Göke: Die universitäre Medizin sollte Zuschläge bei den Fallkostenpauschalen bekommen. Denn wir sind die Avantgarde der Medizin, das müsste auch wirtschaftlich besser abgebildet werden, zumal auch die Last der Facharzt-Ausbildung in einem großen Maß auf der Universitätsmedizin liegt. Das wird nicht wirklich anerkannt, was mich ärgert.

Kifmann: Ich mache mir Sorgen um die Ungleichheit der medizinischen Versorgung. Je ärmer ein Gebiet ist, umso schlechter ist sie. Wer arm ist, hat eine wesentlich geringere Lebenserwartung, das zeigen Studien. Deshalb gehört auch unser Krankenversicherungssystem auf den Prüfstand, weil es diese Unterschiede zementiert. Ärzte lassen sich eher dort nieder, wo es mehr Privatpatienten gibt. Deshalb müssen wir die medizinische Versorgung in Regionen mit schwierigen Verhältnissen stärken.

Die Experten

  • Prof. Dr. Burkhard Göke, geboren in Wolfsburg, war zunächst Assistenzarzt an der Uniklinik Göttingen, habilitierte sich 1988 als Internist an der Philipps-Universität Marburg. 1998 wurde er Ordinarius am Inselspital der Universität Bern, dann 2000 am Universitätsklinikum München (LMU). Von 2008 bis 2013 war er dort Chef der Uniklinik. Seit Januar 2015 ist Göke Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender des UKE. Auszeichnungen: Heisenbergstipendiat der Deutschen Forschungsgemeinschaft, Werner-Creutzfeldt-Preis der Deutschen Diabetes Gesellschaft (2010).
  • Prof. Mathias Kifmann, geboren in Saarbrücken, erhielt seine wissenschaftliche Ausbildung an der Universität München, der London School of Economics und der Universität Konstanz. 2006 wurde er an den Lehrstuhl für Finanzwissenschaft und Soziale Sicherung an der Uni Augsburg berufen. Seit 2011 lehrt und forscht er als Professor für Volkswirtschaftslehre, insbesondere im Bereich Ökonomik der Gesundheit und der Sozialen Sicherung, an der Uni Hamburg. Mathias Kifmann ist Mitglied des Hamburg Center for Health Economics und gehört zu den Gründungsmitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie.